(в ред. постановления Правительства Москвы 
от 12.12.2014 № 756-ПП)
Начальнику УСЗН		
от		
(фамилия)

(имя, отчество)
паспорт: серия		№		
кем выдан		
	
дата выдачи		
адрес регистрации по месту жительства:

адрес регистрации по месту пребывания:

телефон		
e-mail:		
Запрос (заявление)
Прошу выдать/продлить мне документ «Удостоверение многодетной семьи города Москвы»/дубликат документа «Удостоверение многодетной семьи города Москвы».
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений и документов.
Сообщаю, что Удостоверение (дубликат Удостоверения) другому родителю не выдавалось.
	Обязуюсь в месячный срок обратиться с запросом в УСЗН		
города Москвы и сообщить обо всех изменениях в семье, имеющих юридическое значение для прекращения действия удостоверения: помещение детей в воспитательные учреждения, медицинские организации на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, получение удостоверения (дубликата удостоверения) другим родителем, передача ребенка на воспитание другому родителю, оформление над ребенком опеки (попечительства), лишение родительских прав, ограничение в родительских правах.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа или направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа электронную выписку о внесении в Базовый регистр информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие на передачу информации в управу района. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их передачу.
Дата			Подпись