Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной миграционной
службы по предоставлению государственной услуги
по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного
убежища на территории Российской Федерации,
утв. приказом ФМС России от 19 августа 2013 г. № 352

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации)

Личное дело №		
Дата опроса	«		»		20		 г.	
Время начала опроса		
Время окончания		

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия		
2. Имя (имена)		
3. Отчество		
4. Дата рождения (год, месяц, число)		
5. Гражданство		
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)		

7. Дата подачи ходатайства		

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?		
	
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

	

Перевод с русского языка сделан		
	(фамилия, имя, отчество и подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)	
В настоящем опросном листе		 страниц.	

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я,		
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата		

Я,		
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на		
	 язык. С моих слов все изложенное записано верно и	
соответствует действительности.

Подпись заявителя		Дата		

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я,		
заверяю, что перевел заявителю полностью содержание опросного листа с русского

на		 язык и с		на русский язык.	
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.

Подпись переводчика		Дата		

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

Подпись